הגדרה
שבר הוא מצב בו נפסקת הרציפות של הרקמה הגרמית המעורבת. ככלל שברים נחלקים לשברים יציבים (שלא צפויה תזוזה של החלק השבור) ובלתי יציבים. שברים יכולים להיות בתוך המפרק או מחוצה לו. שברים יכולים להיות סגורים או פתוחים (בלוויית פצע בעור היוצר מעבר של החוץ לעצם השבורה). שברים יכולים להיות מלווים בנזקים כאלה או אחרים לרקמות הרכות בסביבתם הקרובה (פגיעה בגידים, עצבים וכלי דם). כאשר השבר הוא תוך מפרקי קיימת סכנה שהמפרק יוגבל בתפקודו.
מפרק המרפק מורכב משלוש עצמות שביניהן מפרקים: עצם האולנה, עצם הרדיוס ועצם הזרוע- ההומרוס. כל שבר המערב את אחת מהעצמות הללו או את כולן יחדיו עלול לשבש את תפקוד המרפק שחשיבותו היא ביכולת להניע ביעילות את האמה וכף היד בחלל סביב גופנו.
שברים במרפק אצל ילדים זוכים להתייחסות וטיפול שונים משברים אצל מבוגרים וזאת בגין הסבירות שתחולנה הפרעות בצמיחה בעקבות השברים וכתוצאה מכך עיוות מבנה המרפק ותפקודו.
גורמים:
ילדים:
השברים של המרפק, השכיחים ביותר בקרב ילדים, הם השברים של עצם ההומרוס קריבנית לקונדילים – שברים על-קונדילאריים (Supracondylar fracture). שברים אלה נגרמים בד"כ בעקבות נפילה על יד מושטת לפנים בעוצמה רבה. נמצא כי 35% משברי מרפק אצל ילדים צעירים (מתחת לגיל 15 חודשים) הם תוצאה של התעללות מבוגרים (child abuse).
מבוגרים:
אצל מבוגרים שברי המרפק הם ברוב המקרים שברים מרובי חלקים, תוך מפרקיים ולא יציבים כתוצאה מחבלות בעלות עוצמה רבה, נפילות, תאונות דרכים.
גורמי סיכון:
דלדול רקמת העצם (אוסטיאופורוזיס) מהווה גורם סיכון לשברים גם בעקבות חבלה מזערית.
תסמינים:
בקרות שבר באזור המרפק מופיעים כאב, נפיחות גדולה בעקבות שטף דם פנימי, עיוות צורת המרפק, הגבלה קשה בתנועת המרפק, לעתים הפרעה לאספקת הדם לאמה ולכף היד והפרעות בתחושה ובתפקוד המוטורי בגין פגיעה בעצבים. במקרים נדירים עלול להיווצר יתר לחץ תוך מדורי (Compartment Syndrome) באזור האמה בגין שטפי דם משמעותיים והפרעה לאספקת הדם וניקוזו מכף היד והאמה.
מתי לפנות לרופא:
בכל מצב בו קיים חשד לשבר באזור המרפק יש לפנות באופן מיידי לבדיקת מומחה. באין מומחה נגיש יש לפנות לחדר מיון של בי"ח. היות ורוב השברים באזור המרפק מלווים בנפיחות ההולכת ומתגברת עם חלוף הזמן יש להקדים ולהיבדק. הופעת תסמונת יתר לחץ תוך מדורי דורשת טיפול ניתוחי מיידי. כל עיכוב בטיפול עלול לגרור אחריו סיבוכים מאוחרים קשים ביותר. מכיוון שחלק גדול משברים אלה מטופל בחדר ניתוח (מניפולציה תחת הרדמה ו/או ניתוח) רצוי להימנע מאכילה ושתייה החל ממועד התרחשות החבלה.
סיבוכים:
סיבוכים מיידיים עלולים לבוא לידי ביטוי בפגיעה בכלי דם ובעצבים. בשכיחות נמוכה מופיעה תסמונת יתר לחץ תוך מדורי. סיבוכים משניים מאוחרים עלולים לבוא לידי ביטוי באי חיבור של השברים, ריפוי במנחים לקויים, הגבלה בטווחי התנועה (בעיקר ביישור המרפק), הופעת שינויים ניווניים בגין שחיקה הדרגתית של הסחוסים המפרקיים והפרעות בצמיחה התקינה של עצמות המרפק אצל ילדים העלולות לגרום להפרעות תפקודיות בעתיד. לעתים לא שכיחות מופיעות הסתיידויות והתגרמויות סביב מפרק המרפק הגורמות להגבלה מוחלטת של תנועת המרפק (Ankylosis).
בדיקות ואבחון:
רוב השברים באזור המרפק מאובחנים באמצעות בדיקה קלינית וצילום רנטגן. במקרים בודדים יש צורך על מנת להיטיב את ההחלטות לגבי אופן הטיפול להוסיף בדיקות עזר כמו סריקה טומוגרפית מחשבית (CT), בדיקת דימות להדגמת נזקים לכלי דם ( הזרקת חומר ניגודי לכלי הדם תוך כדי שיקוף רנטגן) וזאת בכדי לדייק כמה שיותר בהחלטות הטיפוליות.
טיפול:
בשברים יציבים ולא מורכבים (ללא פגיעות נלוות לרקמות הרכות) ניתן לטפל ברוב רובם של המקרים ע"י קיבוע המרפק באמצעות גבס. לעתים נדרשת פעולה תחת הרדמה כללית ע"מ לשחזר את עמדת השבר. שברים לא יציבים עם תזוזה ניכרת ו/או תזוזה של המשטחים המפרקיים, שברים מלווים בפגיעות משמעותיות ברקמות הרכות (כלי דם ו/או עצבים) ושברים פתוחים דורשים טיפול בחדר ניתוח.
הטיפול תלוי באופיו של השבר, איזו עצם מעורבת, כמה עצמות מעורבות, מה מידת אי יציבות השברים ומעל הכל האם ניתן יהיה מיד לאחר הטיפול להפעיל את המרפק. הפעלת המרפק מייד לאחר הטיפול הוא גורם חשוב בהחזרת התפקוד המלא של מפרק המרפק לאחר חבלה ופגיעה כל שהיא. על מנת להשיג את המטרה הנ"ל קיבוע שברי המרפק אצל מבוגרים מתבצע בד"כ ע"י שחזור השברים למבנה האנטומי שהיה קודם לקרות השבר ולקבעם באופן יציב ע"י פלטות וברגים ייעודיים. בשברים בקרב אנשים מאד מבוגרים (בגיל 70 שנים ומעלה) או כאשר השברים אינם ניתנים לשחזור גם אצל צעירים יותר, קיימת הורייה יחסית להימנע מניסיון לקבע את השברים בעזרת ניתוח אלא להחליף באופן ראשוני את המפרק ע"י מפרק מלאכותי (Total elbow replacement).
כאשר עסקינן בילדים, הפעלה מיידית של המרפק לאחר הטיפול היא פחות קריטית וקיבועו (ללא תנועה) למשך 3-4 שבועות אינו משפיע בד"כ על התוצאות הסופיות. היות ומרכזי גדילת העצמות אצל ילדים מעורבים בשברי המרפק לא רצוי לקבע את השברים הלא יציבים בעזרת פלטות. לכן, אצל ילדים הטיפול השכיח הוא שחזור עמדת השבר לעמדה האנטומית וקיבועו בעזרת מסמרים הבולטים מחוץ לעור המרפק שניתנים לשליפה לאחר 3-4 שבועות, מועד בו חל ריפויו של השבר. עד שליפת המסמרים המרפק מקובע בעזרת גבס. שליפת המסמרים מתבצעת במרפאה ואינה מלווה כלל בכאב.
לאחר ניתוח לקיבוע שברים אצל מבוגרים רצוי לקבל טיפול (תרופתי ו/או הקרנת רנטגן חד פעמית) למניעת הופעת התגרמויות סביב המפרק (Heterotopic ossification). במהלך ריפוי השברים ולאחר מכן דרוש טיפול שיקומי אינטנסיבי וממושך בשיתוף פעולה ומוטיבציה של החולה במסגרת מכון לפיזיותרפיה וריפוי בעיסוק. החזרה לתפקוד מלא או כמעט מלא של המרפק עלולה להיות איטית ולעתים נמשכת 10-12 חודשים.
במידה והשברים מסובכים, העצם אוסטאופורוטית, ריפוי השברים אינו מיטבי וקיים עיוות אנטומי איכות התוצאה הסופית של הטיפול עלולה להיפגע ובכך גם תפקוד המרפק. לפיכך, קיימת האפשרות שיידרשו בהמשך ניתוחים נוספים כמו שחרור הדבקויות סביב המרפק על מנת להיטיב את טווח התנועה ו/או במקרים נדירים נדרשת השתלת מפרק מלאכותי (Total elbow replacement).
מניעה:
הדרך האולטימטיבית למנוע שברים היא להימנע מחבלות. כמו כן טיפול באוסטיאופורוזיס ומניעתו מקטינים את הסבירות לשברים.
צילום רנטגן המדגים שבר בן 3 חלקים תוך מפרקי של הקצה הרחיקני של עצם ההומרוס
שבר מרוסק של קצה ההומרוס שטופל ע"י החלפה ראשונית של המפרק במפרק מלאכותי
.
